下面是小编为大家整理的2023师生员工健康申报表,供大家参考。
师生员工健康申报表
姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | ||||
学校 | 班级 | 政治面貌 | |||||
身份证号 | 联系电话 | ||||||
一直在*市本级范围内 | 本人目前健康状况 健康 ,健康码是 绿 码，行程卡是 卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。 若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从 （哪些县市区）回来的，途径或停留了 （哪些县市区）。本人及共同居住者（没有）发热等身体不适症状。 | ||||||
曾经在*市本级范围外 | 本人在近14天内到访过 ，（精确到县级），于2022年 月 日自 （县市区）通过 交通方式返回*，本人在外地期间（有/没有）与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史，（有/没有）发热等身体不适症状。本人目前健康状况 ,健康码是 码,行程卡是 卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从中高风险地区所在县（市、区）回来的，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触。 | ...
